Целевое и нецелевое расходование средств ОМС

Система ОМС создана для обеспечения граждан РФ бесплатным медицинским обслуживанием.

Страховщики, уполномоченные осуществлять страхование в данной сфере, получают деньги из ФОМС в тех объёмах, что предусмотрены федеральной или региональной программой. Расходование этих средств строго контролируется.

Как образуются финансовые средства ОМС?

Для реализации прав граждан РФ на получение медицинской помощи на бесплатной основе созданы федеральный и территориальные фонды ОМС.

Порядок формирования бюджета и его распределения закреплён в ФЗ № 326 от 29.11.2010 года.

Застрахованный гражданин может рассчитывать на следующую медицинскую помощь:

• высокотехнологическую;
• специализированную;
• скорую;
• неотложную.

Стоит отметить, что регионы могут расширить перечень бесплатных услуг.

Медицинская помощь в рамках территориальной или федеральной программы оказывается за счёт средств ОМС. Они формируются при поступлении страховых взносов в ФОМС, с помощью бюджета регионов и федерального фонда, начисленных штрафов и пени, недоимок по налоговым платежам.

Обязанность оплачивать сборы на медицину имеется у всего работающего населения страны.

Работодатели вносят обязательные платежи за каждого сотрудника, с которым подписан трудовой либо гражданско-правовой договор, а лица, занятые частной практикой, ИП и самозанятые граждане переводят соответствующий сбор за себя.

Величина страхового взноса зависит от статуса плательщика. В большинстве случаев ставка составляет 5,1% от получаемого дохода. Работодатели платят соответствующий сбор за сотрудников ежемесячно, формируя платёжное поручение с корректным КБК. ИП и самозанятые граждане вносят фиксированный платёж, размер которого в 2019 году составляет 6 884 рубля.

При этом некоторые категории плательщиков вправе рассчитывать на льготы. В таком случае ставка может быть понижена до 0%.

Согласно статистике ФФОМС в 2018 году на одного застрахованного гражданина поступило страховых сборов на сумму 12 722 рубля, что на 9,3% больше по сравнению с предыдущим годом. Доход бюджетов территориальных фондов был сформирован в размере 2067,6 млрд. рублей.

Советуем материал: Что такое лист ожидания ЭКО по ОМС?

Принципы расходования средств ОМС

Деньги, выделяемые фондом в пользу страховых компаний, должны использоваться исключительно по целевому назначению.

Нарушение законодательства может быть обнаружено в ходе проверки, проводимой ТФОМС или федеральным фондом.

В соответствии с пунктом 7 статьи 35 ФЗ № 326 целевым расходованием средств ОМС признаётся:

• выплата зарплаты сотрудникам, имеющим специальный сертификат специалиста;
• покупка мягкого инвентаря, химикатов, реактивов, расходных материалов, лекарств, продуктов питания и других запасов, предназначенных для застрахованных пациентов;
• оплата коммунальных и транспортных услуг;
• проведение инструментальных или лабораторных исследований в иных учреждениях, если отсутствует необходимое оборудование;
• оплата услуг связи;
• покупка оборудования, инвентаря хозяйственного или производственного назначения, стоимость которого не превышает 100 000 рублей;
• организация питания (при его отсутствии в учреждении);
• реализация социального обеспечения медицинского персонала;
• оплата работ по содержанию имущества, необходимого для эксплуатации медучреждением, и арендной платы за его пользование;
• оплата программного обеспечения и сопутствующих услуг.

Некоторые категории застрахованных граждан могут рассчитывать на бесплатную выдачу медикаментов. Речь идёт о лицах, у которых было выявлено серьёзное заболевание, создающее опасность для жизни. Государство и региональные власти гарантируют предоставление лекарств, включённых в список жизненно необходимых.

Для уточнения диагноза и оказания медицинской помощи пациенту клиника осуществляет лабораторные анализы и исследования.

Застрахованные граждане не оплачивают деньги за услуги, предоставляемые в рамках полиса, потому как средства выделяются из бюджета.

Чтобы гарантировать целевое распределение средств ОМС медицинскими организациями, региональные ФОМС разрабатывают проект бюджета на один год. Тарифы формируются в специальном тарифном соглашении, к которому периодически могут выноситься дополнения.

Нецелевые траты за счёт средств ОМС и их виды

Целевое использование бюджета проверяется территориальным ФОМС.

В случае обнаружения нарушения медицинское учреждение должно уведомить об этом фонд и принять меры по исправлению ситуации. В противном случае будут применены штрафные санкции.

Средства ОМС предназначены только для реализации системы обязательного медицинского страхования. С их помощью нельзя оплатить услуги, не входящие в рамки федеральной или территориальной программы. В противном случае речь идёт о нецелевом использовании бюджета.

Ниже перечислены некоторые виды нарушений, совершаемых медицинскими учреждениями.

Полезный материал: Страхование от несчастных случаев и болезней.

Премирование медработников из фонда ОМС

Тариф на оплату медпомощи в рамках страхования включает в себя затраты на выплату зарплаты сотрудникам медицинских учреждений, а также начислений на оплату труда (речь идёт о страховых взносах в различные фонды).

При этом денежные поощрения, предоставляемые в пользу персонала, не могут осуществляться за счёт средств ОМС.

Таким образом, к нецелевому распределению бюджета ФОМС можно отнести премирование медработников, предоставление надбавок за трудовой стаж или выслугу лет, выплат при увольнении работника либо за переработку (в выходные/праздничные дни, сверх нормы в рабочее время по графику).

Оказанием медицинских услуг может заниматься исключительно специалист, имеющий соответствующее образование. Выплата зарплаты лицу без специального сертификата из средств ОМС недопустима.

Региональные фонды могут регулировать порядок использования бюджета. Чтобы ознакомиться с правилами его распределения, обратитесь в ТФОМС или посетите его официальный сайт.

Превышение лимита на покупку медтехники

В соответствии с пунктом 7 статьи 35 ФЗ № 326 медицинское учреждение может приобрести инвентарь и специальное оборудование хозяйственного либо производственного назначения за средства ОМС, если стоимость каждого объекта составляет менее 100 000 рублей.

Если установленный законом лимит был превышен, учреждение будет вынуждено вернуть потраченные деньги в бюджет и оплатить штраф, назначенный фондом.

Траты на съём и ремонт жилья для сотрудников и обязательные отчисления

Средства фонда могут быть потрачены на содержание объектов недвижимости, закреплённых за лечебным учреждением и эксплуатируемых в процессе оказания медицинской помощи.

Речь идёт не только об оплате услуг по содержанию имущества, но и расходах на аренду.

При этом учреждение не может потратить ресурсы ОМС на съём жилья для своего персонала, а также на осуществление ремонта в помещении и оплату обязательных отчислений (налога на имущество, сбора на капитальный ремонт). Данные расходы относятся к нецелевому распределению бюджета.

Кроме этого, нельзя использовать ресурсы фонда для осуществления капитального ремонта медучреждения. С этой целью стоит отдельно запросить деньги из государственного бюджета.

Оплата других непредусмотренных тарифом нужд

Среди иных нарушений можно выделить:

• оплату неустойки по долгу, имеющемуся у больницы;
• некорректное распределение финансирования накладных и общехозяйственных расходов;
• осуществление ремонта имущества, не состоящего на балансе медучреждения;
• произведение доплат за совмещение должностей;
• проведение анализов и исследований, а также оплату лекарственных средств для незастрахованных лиц или граждан, проходящих лечение на платной основе;
• оплату тренинга по психокоррекции для сотрудников.

Чтобы убедиться, что вы корректно используете ресурсы фонда, ознакомьтесь с правилами их реализации на официальном сайте или в территориальном отделении.

Выявление нецелевого расходования средств ОМС

Как указывалось выше, проверка целей использования бюджета осуществляется территориальным фондом.

При обнаружении любого нарушения к учреждению применяются штрафные санкции. Если сотрудники самостоятельно выявили нецелевое расходование, им стоит письменно уведомить об этом ФОМС.

Интересная статья: Страхование жизни и здоровья в «ВТБ Страхование».

Санкции за нецелевое использование средств ОМС

При выявлении нарушения медицинское учреждение обязуется вернуть всю сумму, потраченную с несоблюдением положений ФЗ № 326.

Кроме этого, потребуется заплатить штраф величиной 10% от нецелевой суммы и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центробанка за каждые сутки неисполнения обязательства.

Штрафные санкции регулируются пунктом 9 статьи 39 ФЗ. При выявлении нарушения фонд составляет соответствующий акт, в котором указывает сведения о нецелевом применении бюджета, размер долга, сроки для возвращения денег.

Медучреждение должно вернуть обозначенную сумму в течение десяти рабочих дней с момента получения соответствующего требования.

При отказе от возвращения денег фонд вправе обратиться в судебную инстанцию, чтобы взыскать средства в принудительном порядке.