Полис ОМС позволяет рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь в любой точке России. При этом неважно, где фактически прописан или проживает гражданин.
Объём оказываемых услуг и порядок их предоставления регулируются нормативными документами, один из которых – тарифное соглашение.
Что такое тарифное соглашение?
Бесплатная медицинская помощь оказывается в рамках системы ОМС. Соответствующий полис могут получить не только граждане России, но и иностранцы, беженцы, лица без гражданства.
В первом случае документ действует на бессрочной основе; в других – в течение ограниченного срока.
В рамках ОМС вы сможете рассчитывать на следующие бесплатные услуги:
- диспансеризацию;
- первичную и скорую помощь;
- профилактический ежегодный осмотр;
- определённые специализированные услуги (например, помощь при инфекционных заболеваниях, лечение болезней, связанных с опорно-двигательной системой);
- использование ЭКО при бесплодии;
- получение лекарств, относящихся к жизненно необходимым.
Оформление полиса ОМС осуществляется бесплатно. Документ выдают страховые компании, входящие в специальный реестр, позволяющий осуществлять медицинское страхование. Заказать полис можно при непосредственном обращении в офис страховщика или в поликлинике у стойки с его представителем.
Как указывалось выше, услуги, оказываемые по полису, бесплатны для человека, обратившегося в государственное медицинское учреждение.
Источник финансирования – страховые сборы по ОМС, оплачиваемые работодателями за своих работников, а также самозанятыми гражданами, ИП и лицами, занимающимися частной практикой, за себя.
Расходование бюджетных средств строго регулируется и планируется заранее. Стоимость услуг, распределение денег, поступивших в ФФОМС, и другие вопросы, касающиеся оказания обязательной медицинской помощи, указываются в тарифном соглашении по ОМС.
Документ формируется на региональном уровне. Его разработкой занимается спецкомиссия, в состав которой входят департамент здравоохранения конкретного региона, ТФОМС, профсоюзы медиков, страховые медорганизации, представители лечебных учреждений.
Интересный материал: Страхование жизни и здоровья в «Росгосстрах».
Что включает в себя тарифное соглашение в системе ОМС?
В этом документе, принимаемом на региональном уровне с учётом федеральных нормативов, фиксируются следующие данные:
- список медицинских услуг, предоставляемых бесплатно в рамках программы страхования;
- объём тарифов, методика и порядок их расчёта;
- список медучреждений, которые могут предоставлять помощь в рамках системы ОМС;
- инструкции по учёту оказанных медуслуг и потраченных бюджетных денег;
- список страховщиков, допущенных к страхованию населения в рамках ОМС;
- порядок прикрепления граждан к определённой поликлинике и их учёта;
- тарифы на оплату медпомощи в амбулаторных/стационарных условиях;
- размеры доплат к тарифам;
- список оснований для отказа в предоставлении некоторых медицинских услуг;
- и т. д.
В течение года к тарифному соглашению могут выпускать приложения, дополняющие его текст уточняющей информацией, например, о тарификации услуг, включении инструктивного материала, расчётов и т. д.
Как регулируется принятие тарифного соглашения по ОМС в 2020 году?
Тарифы регламентируются несколькими законодательными актами, например, ФЗ № 326 от 29.11.2010 года, Приказом ФФОМС № 200 от 18.11.2014 года, Приказом Минздрава РФ № 25н от 28.01.2019 года.
Хотя тарифное соглашение оформляется на региональном уровне, за ценообразованием и финансированием медицины в субъектах РФ следит ФФОМС.
Устанавливая тарифы, региональные органы должны ориентироваться на федеральные нормативы и предложения экспертов-медиков. При расчёте учитываются современные протоколы и методики лечения.
Чтобы избежать недостаточного финансирования медицины в определённых субъектах РФ, нехватки медикаментов и расходных материалов в стационарах, федеральный ФОМС осуществляет мониторинг утверждённых комиссией тарифных соглашений.
С этой целью председатель данной комиссии должен предоставить документ на проверку в фонд в течение пяти дней после его принятия.
Правильное распределение средств между медицинскими учреждениями и целевое использование ими средств ОМС регулируется ТФОМС, то есть на региональном уровне. При обнаружении проблемы в ходе плановой проверки фонд может установить штраф и/или выставить требование о возвращении некорректно потраченных денег в бюджет.
К не целевому распределению средств относят, например, оплату труда сотрудника, не имеющего соответствующего сертификата специалиста, а также использование медикаментов для пациентов, не являющихся участниками системы ОМС.
Где посмотреть перечень тарифов?
Вся информация о тарифных соглашениях и выпускаемых к ним дополнениях содержится на официальных сайтах территориальных ФОМС.
Сведения о тарифах находятся в свободном доступе, чтобы вы смогли сравнить цены в рамках ОМС с расценками частных клиник, а также узнать объём оказанной вам помощи.
Кроме этого, уточнить информацию о тарифах в рамках ОМС можно:
- у компании, предоставившей вам полис;
- через администратора медучреждения, оказывающего бесплатные услуги;
- у лечащего врача.
При возникновении каких-либо вопросов вы вправе рассчитывать на подробную консультацию. Если медицинская организация требует заплатить деньги за услугу, которую должны оказывать на безвозмездной основе, обратитесь в свою страховую компанию или ФОМС, чтобы уточнить, правомерны ли её действия.
Полезный материал: Страхование жизни и здоровья в «СОГАЗ».
Тарифное соглашение по ОМС в Московской области
Ознакомиться с текстом соглашения и всеми сопутствующими дополнениями можно на официальном сайте территориального ФОМС Московской области. Проект программы представлен на 2019 год и плановый период.
Например, ниже перечислены размеры некоторых базовых подушевых нормативов:
- 736 рублей 40 копеек – финансирование скорой помощи;
- 1 412 рублей 20 копеек – дневной стационар;
- 1 980 рублей – оплата амбулаторного лечения;
- 6 386 рублей 22 копейки – оказание помощи в условиях стационара по базовой программе;
- 13 195 рублей 64 копейки – общая величина базового подушевого норматива финансирования (1 369 рублей 78 копеек – в рамках сверхбазовой программы).
Корректировка тарифов производится с учётом доходной части бюджета ТФОМС Московской области на 2019 год и плановый период в пределах 2020–2021 годов. При этом индексация не распространяется на доходы, имеющие целевое назначение.
Список высокотехнологичной медицинской помощи расширяется за счёт средств территориального ФОМС. Ознакомиться с ним можно на официальном сайте фонда, в медучреждении, за которым вы закреплены, или через вашего страховщика.
Принятое субъектом РФ тарифное соглашение должно обеспечивать задачу по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью. Чтобы регионы не занижали тарифы, контроль за ценообразованием осуществляется не только ТФОМС, но и на федеральном уровне.
В случае наличия у ФФОМС замечаний по тарифам, предлагаемым регионами, соответствующий территориальный фонд должен своевременно внести необходимые поправки.
